疫情期間僕樂彼錠缺藥問題
文：彭子珊 陳良榕 天下 Web only｜內文取自:天下雜誌
天下雜誌專訪疫情期間全國僕樂彼錠缺藥問題
疫情大斷鏈，台灣缺藥危機來了！哪些病人有危險？
新冠肺炎從中國擴散到歐美，台灣的缺藥品項也不斷增加。究竟是醫院和藥局恐慌囤貨，還是疫情打斷藥品供應鏈？用來治療甲狀腺亢進的PTU，開出缺藥第一槍，也反映出台灣學名藥產業的困境。3月，武漢肺炎從中國蔓延到歐美，也打亂了台灣的藥品供應鏈。近50年歷史的老牌學名藥廠，台灣汎生（簡稱汎生），就是遇上亂流的藥廠之一。用來治療甲狀腺亢進的PTU，是食藥署認定的缺藥品項之一，2月份就收到業者通報會有缺藥問題。邁入4月的今天，危機不但沒有解除，缺藥問題還在急速擴大，品項也不斷增加，包括強心劑、降血壓、止痛、利尿劑等都在通報範圍。由於汎生一個月平均出貨100萬顆僕樂彼，也就是說，這最後一桶PTU，只夠半個月的出貨量。一旦醫院、通路、汎生的庫存「僕樂彼」也都耗盡，汎生預期，最快6月就會面臨斷貨危機。
原料只剩下最後一桶?
位在江蘇省的中國原料藥廠南通精華，從過 年前至今都沒有出貨，台灣甲亢病人面臨斷 藥危機。新冠肺炎從中國擴散到歐美，台灣 的缺藥品項也不斷增加。究竟是醫院和藥局 恐慌囤貨，還是疫情打斷藥品供應鏈?用來 治療甲狀腺亢進的 PTU，開出缺藥第一槍， 也反映出台灣學名藥產業的困境。
3月，武漢肺炎從中國蔓延到歐美，也打亂 了台灣的藥品供應鏈。近50年歷史的老牌 學名藥廠台灣汎生(簡稱汎生)，就是遇上亂流的藥廠之一。在高雄澄清湖附近的廠房四樓，是汎生保持20多度 C，恆溫、恆濕的GMP標準原料倉庫。貨架上，一罐 25 公斤裝的米黃色紙罐「Propylthiouracil」(簡稱PTU)是治療甲狀腺亢進的常用藥。這桶PTU，加入乳糖、澱粉等賦形劑後，就可以製成50萬顆 50 毫克的「僕樂彼」藥錠出售。一旦醫院、通路、汎生的庫存「僕樂 彼也都耗盡，汎生預期，最快6月就會面臨斷貨危機。
汎生過去力行保持 20 桶的 PTU 庫存，因為受中國新冠肺炎疫情影響，位在江蘇省的中 國原料藥廠南通精華，從過年前至今都沒有出貨，因此這個貨架上只剩下孤零零的一桶。用來治療甲狀腺亢進的 PTU，是食藥署認定的缺藥品項之一，2 月份就收到業者通 報會有缺藥問題。邁入4月的今天，危機不但沒有解除，缺藥問題還在急速擴大，品項也不斷增加，包括強心劑、降血壓、止痛、 利尿劑等都在通報範圍。
「沒想到僕樂彼今天也會缺。以前是最不看好的藥，」汎生總經理蔡沈雪櫻有感而發地說。 由於汎生一個月平均出貨100萬顆僕樂彼，也就是說，這最後一桶PTU，只夠半個月的出貨量。一旦醫院、通路、汎生的庫存「僕樂彼」也都耗盡，汎生預期最快6月就會面臨斷貨危機。PTU在台灣只有兩張藥證，由汎生和尼斯可取得。直到截稿前，尼斯可尚未回覆《天下》的採訪需求。
少了 PTU，對於台灣約 2 萬名甲亢患者來說，究竟有多嚴重?
在台灣，好發在40歲以下年輕女性的甲亢，男女比例大約1比3，幾乎是每十萬人中就有150位女性罹患甲亢，但第一線藥物並不都是PTU。北市聯醫仁愛院區內分泌科主治醫師王舜禾解釋，2016 年美國甲狀腺學會(ATA)在甲狀腺亢進的診療指南中提到，使用PTU可能會有 2-3%的人出現肝損傷。在台灣的健保資料庫裡，肝損傷的比例只有千分之一左右，但台灣的醫師多半遵照這份診療指南的建議，優先使用抗甲狀腺藥物 Methimazole(MMI)。
只是，使用 MMI 的患者，約 5%會出現過敏、紅疹，再加上研究發現孕婦在第一孕期使用 MMI 可能產生新生兒頭皮缺損，所以診療指南也提到，第一孕期的用藥以PTU為 主，患者必須6到8小時吃一次，一天分3到4次吃完3到9顆。即便急性期過去，還 是要穩定服藥一年半左右，才能確保甲狀腺 荷爾蒙數值穩定，而且甲狀腺大小正常無虞。以醫院來說，「僕樂彼」在彰化基督藥 醫院的用量，則是每個月超過3萬顆。
一但無藥可用，這些患者怎麼辦？
「我們可能先換回MMI，如果患者會過敏，再使用抗組織胺或是抗過敏藥物試試看，我預期大部份的病人應該可以撐過急性期」王舜禾解釋，如果少部份病人沒辦法接受， 還可以嘗試鋰鹽，這個現在多半用來治療躁鬱症的藥，也會有一點效果。如果還是不行，最不得已的選擇就是開刀，切除一部份甲狀腺，或是吃放射性原子碘131，來破壞甲狀腺，達到降低甲狀腺亢進的效果。「這兩個都是破壞性的方法，理論上臨床無藥可用，真的已經無法忍受的時候，才會去做這樣的選擇」他說。
隨著中國大陸疫情趨緩，愈來愈多企業宣布復工，預計存貨可以用到 6 月的 PTU，怎麼還會有缺藥問題?
以汎生的原料藥廠南通精華來說，50多年 歷史的GMP藥廠裡，不只生產癲癇用藥的苯巴比妥(Phenobarbital)、抗痙攣藥的乙苯嘧啶二酮(Primidone)等原料藥，還有「王氏保赤丸」、「季德勝蛇藥片」等中藥產品，加總起來「與 APEC 經濟體國家貿易額，達每年 2000 萬人民幣。」疫情當頭， 但2月27日南通精華才宣布，第一批治療 武漢肺炎的「磷酸氯奎寧」(Chloroquine) 已經製造完成，每日產量 40 萬片，將把這批藥品送到武漢抗疫。
「他們說復工，但開工率可能只有三、四成」蔡沈雪櫻解釋。
除了人員移動的問題，「去年還是前年開始，中國大陸就有很多原料廠開始關廠，應 該是環境污染的問題。」除了疫情打亂復工後的生產節奏，更大的難題是，本來就已經供給緊繃的化工產業，無法產出足夠的PTU原料供應，送到台灣。源頭，就是去年 3 月江蘇鹽城的 321 響水天嘉宜化工廠爆炸案， 導致78人喪生，數十人受傷，許多小型化工廠停業。生產乙苯類有機化合物的廠區爆炸後，大量甲苯、二氯乙烷、二氯甲烷流入河內，空氣裡的二氧化硫和氮氧化物也大幅 超標。
據《路透社》報導，中國國務院去年11月的常務會議上，也決定針對江蘇省的危險化學品生產管理進行整治，並在全國針對危險化學品安全進行專項督察。管制趨嚴，導致許多化工廠關閉，化工產業的價格上揚，許多原料也陷入缺貨。直到3月底，汎生依舊沒有拿到去年底下訂的PTU原料藥。除了疫情打亂復工後的生產節奏，更大的難題是， 本來就已經供給緊繃的化工產業，無法產出足夠的PTU原料供應，送到台灣。等不到中國原料藥的汎生，在四處接洽日本、德國、 印度原料藥廠後，找到了一家德國供應商願意供貨，正在等台灣代理商申請作為替代藥 品。只是，什麼時候可以完成申請，負責的 國貿經理傅春榮還沒有答案。
不只 PTU，抗武肺的奎寧是下一個?
「缺藥問題最近這三、五年很嚴重」負責藥品採購超過十年的彰基資材部藥師柳亦青解釋，藥品供應變得緊繃、不穩定的原因，在於健保藥價連年調降，廠商獲利空間也下滑。柳亦青觀察，從查廠規範的 PIC/S GMP，到針對藥品主成分管理的原料藥GMP，都是用來確保藥品的品質提升，但也讓藥廠的營運成本增加。健保藥價調降的同時，讓許多藥廠放棄製藥，剩下的廠商就用 規模來換取獲利空間。「只要一家有狀況， 供應量就出問題。」
生產僕樂彼的過程中，汎生也歷經從GMP升級為歐洲規格PIC/S GMP的廠房改建，不只隔間、空調要改，整個生產動線都要調 整。但以PTU來說，台灣只有兩張藥證，僕樂彼、普樂治的健保價格都是1.5元，鋁箔或膠箔包裝的每顆2元，比糖果還便宜。
「最近陸續接到明顯較以往多的通報」北榮藥學部主任，也是國內藥品短缺通報、評估及因應作業計畫主持人張豫立指出，近期短缺通報大多來自社區藥局，但究竟是零星現象或屬普遍性的短缺還有待整體評估。部份的零星現象，來自醫院和社區藥局的囤貨。亞洲最大醫療保健集團，也是國內原廠藥品物流市佔第一的裕利醫藥集團，總經理周志鴻觀察，光看2月底、3 月初醫院和藥局的所有藥品訂貨量，就比去年同期增加了七成。
2 月中開始，就有人擔心藥品供應會不會受 到中國原料藥廠開工情況的影響，「因此有些醫院，特別是中部的醫院，就變得比較緊張，覺得需要把庫存拉高」但周志鴻強調，「只要按照正常訂貨，存貨就沒有問題，大家比較擔心，是因爲恐慌因素造成排擠。」為了減少恐慌性囤藥，衛福部食藥署也在3月17日公告「嚴重特殊傳染性肺炎 防疫期間藥品供應管理原則」，規定如果醫院、藥局等每月訂貨量超過前一年的月平均實際出貨量一成以上，就要說明理由、佐證資料通報食藥署，經核可才能出貨。食藥署出手，也許可以抑制國內過度囤藥的風潮， 但因為復工不順、跨國物流等問題而供應不足的缺藥品項愈來愈多，只能一一尋找替代 方案。
到歐洲找替代方案?
張豫立提到，PTU的缺藥問題，已有藥廠嘗試從歐洲尋找原料，「問題是疫情已在全球延燒，各國藥廠何時復工無法預期，歐洲也 未必早於中國大陸，所以還需持續觀察。」同樣是調節甲狀腺素，但用在治療甲狀腺低下的德國原廠藥昂特欣(Eltroxin)也在缺貨。記者走訪3家社區藥局發現，即便有處方簽，也不知道什麼時候才拿得到藥。年前就傳出缺貨的「隆我心錠」(Lanoxin)， 台灣只有一家國外原廠藥供應，目前也同樣因為工廠生產時程問題，可能缺貨到下半 年。食藥署也在協助藥廠，商討是否改由韓國專案進口替代藥品。
隨著羥氯奎寧(Hydroxychloroquine)列入《新型冠狀病毒感染臨床處置暫行指引第五版》，過去用在紅斑性狼瘡、風濕性關節炎 等治療的奎寧類藥物也傳出缺貨，食藥署也展開調查是否有囤貨。可以確定的是，過去的製藥供應鏈正在洗牌，而缺藥的難題可能才剛開始。
(責任編輯:洪家寧)
文章取自天下雜誌